La Defensoría de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca dictó la Recomendación 05/2024 a servidores públicos de la Secretaría de Salud del Estado y de los Servicios de Salud de Oaxaca por violaciones graves a los derechos humanos, a la salud y a la vida, así como por actos y omisiones en contra del personal adscrito al Hospital Básico Comunitario de San Pedro Tapanatepec, Oaxaca, dependientes de la Secretaría de Salud y Servicios de Salud de Oaxaca.
La DDHPO documentó que el 27 de enero de 2017, aproximadamente a las 20:00 horas, la persona agraviada llegó al nosocomio en cita, debido a que presentaba dolores de parto, lugar en donde fue atendida por una doctora en el área de urgencias, quien le indicó que debía caminar y que a las 24:00 horas la ingresarían para las labores de parto, sin embargo, no fue atendida sino hasta las 14:00 horas del siguiente día. Una vez en cirugía, dio a luz a una niña que logró vivir aproximadamente 36 minutos, posteriormente, el personal médico se percató de la existencia de una segunda niña, quien logró vivir más tiempo, siendo informada hasta las 17:00 horas de ese mismo día. Finalmente, le indicaron que la segunda niña había nacido con un tumor en el estómago y que se estaba haciendo lo posible para salvarla, sin embargo, a las 03:00 horas del 29 de enero de 2017, la segunda niña también falleció y solo argumentaron que el personal médico “había hecho todo lo posible por salvarla”.
En función de lo anterior, el 7 de febrero de 2017 se inició el expediente de queja DDHPO/175/(01)/OAX/2017, a fin de integrar, documentar y acreditar las probables violaciones a derechos humanos cometidas en perjuicio de la madre y las dos niñas fallecidas. Cabe destacar que del expediente en cita se desprende el acta circunstanciada del 16 de febrero de 2017, de la cual se advierte la entrevista que el personal de este organismo autónomo sostuvo con la encargada del Centro de Salud Rural “Los Corazones”, primera institución médica a la que se apersonaron los afectados, quien informó que desde el mes de agosto de 2016 se inició control de embarazo a la agraviada, acto en el que proporcionó copia del expediente médico, en el que desprende que acudió a diversas citas de seguimiento de control de embarazo, sin embargo, el personal médico al momento del parto asentó que no se tenía conocimiento del embarazo gemelar.
Con base en las evidencias que obran en el expediente que se resuelve, este Organismo infiere que la Secretaría de Salud de Oaxaca y los Servicios de Salud de Oaxaca, truncaron el derecho a la vida de las dos niñas fallecidas, dadas las acciones mal ejecutadas y las omisiones en que incurrieron tanto el personal del Centro de Salud Rural “Los Corazones” que brindó el seguimiento de control prenatal, como del Hospital Básico Comunitario de San Pedro Tapanatepec, que dio atención de forma negligente a las dos recién nacidas, hecho que contribuyó a su fallecimiento.
Lo anterior quedó sustentado en la Opinión Técnica Médica Institucional CEAMO/2S.3/2017/014 suscrita por el Presidente de la Comisión de Arbitraje Médico de Oaxaca, concluyendo que la atención médica brindada no fue la correcta al desconocer que se trataba de un embarazo de alto riesgo gemelar, y por consiguiente no realizar las acciones pertinentes originando omisiones durante la atención. Además, los diagnósticos anotados en los certificados de defunción por parte del área médica no fueron los correctos pues carecían de fundamento clínico y eran diferentes al evidente sufrimiento fetal agudo, asfixia neonatal, síndrome de aspiración de meconio y probable malformación congénita abdominal, sugiriendo que probablemente se esgrimieron con la finalidad de encubrir las omisiones en que se había incurrido.
En ese sentido, es facultad de la Defensoría de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca, reclamar una justa reparación del daño, conforme a lo que ordena la Ley de la DDHPO, la cual, en su artículo 71 indica que en el proyecto de Recomendación se podrán señalar las medidas que procedan para la efectiva restitución de los afectados en sus derechos fundamentales.
Primeramente, que la Secretaría de Salud y los Servicios de Salud de Oaxaca, proporcionen de manera eficiente y eficaz, la atención psicológica que requieran las víctimas, siendo indispensable que estas dos instituciones realicen un acto de reconocimiento y disculpa pública a favor de los agraviados por las violaciones a sus derechos humanos, instando a la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas del Estado para que en coordinación con esos dos organismos generen las acciones que correspondan para que tengan acceso a una reparación integral del daño y se les brinden las medidas de restitución, rehabilitación, compensación y garantías de no repetición.
De igual forma, se fortalezca la Red Obstétrica de los Hospitales de esa Secretaría y de los Servicios de Salud de Oaxaca, dotando a las unidades que conforman con personal debidamente capacitado para que se apliquen correcta y eficazmente las Normas Oficiales Mexicanas que correspondan y se encuentren relacionados con la atención de mujeres embarazadas, su control pre natal y seguimiento, así también este organismo autónomo requiere que se impartan de forma permanente capacitaciones al personal correspondiente adscrito a los Centros de Salud y Hospitales con que cuenta esa instancia, respecto del control prenatal y guías de práctica clínica para el control prenatal con enfoque de riesgo, de práctica clínica, diagnóstico y manejo de embarazo múltiple, de práctica clínica de prevención, diagnóstico y tratamiento de la corioamnionitis en los tres niveles de atención.
Con lo anterior no se pretende desacreditar a las instituciones, ni constituye un agravio a las mismas o a sus titulares, por el contrario, las Recomendaciones deber ser concebidas como instrumentos indispensables para las sociedades democráticas, fortaleciendo el Estado de Derecho a través de la legitimidad que con su acatamiento adquiere la autoridad y funcionarios ante la sociedad.
